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Der Sharp-Purser Test

 

 

 

Ursprünglich wurde der Test entwickelt um eine sagitale-Instabilität des atlanto-axial Gelenkes nachzuweisen wie es von Zeit zu Zeit bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis vorkommt.

Bei der rheumatoiden Arthritis können eine Reihe von pathologischen Gegebenheiten, die Stabilität der osseoligamentären Strukturen der Kopfgelenke gefährden.
Die Gelenkflächen können zwischen dem Atlas und dem Dens degenerieren sowie der Gelenkknorpel; das kollagene Bindegewebe des lig. transversum kann erweichen und dem Dens axis bei Kopfbewegungen mehr Spielraum ermöglichen, auch können Verknöcherungen des Ligamentums erfolgen.

Der Sharp-Purser Test versucht zu ermitteln, ob die von dem Patienten beschriebenen Symptome von dem zentralen Nervensystems ausgehen und ihren Ursprung in einer atlanto-axialen Instabilität nehmen.

Anatomie und Biomechanik

Das Lig. transversum atlantis ist der horizontale Anteil des Lig. cruciforme, es bildet das stärkste Band im Bereich der Kopfgelenke und ist gleichzeitig das hintere Densgelenk. Mit der Membrana tectoria bildet es die Vorderwand des Wirbelkanals.

Die Beweglichkeit des Dens axis bei Erwachsenen beträgt normalerweise 3mm und bei Kindern 8mm, die Bewegung wird durch das Ligamentum transversum begrenzt. Nach Taumata oder bei rheumatoiden Laxitäten, können diese translatorischen Bewegungsausmaße dramatisch zunehmen.

Im Allgemeinen werden translatorische Werte bei Erwachsenen über 4mm als Hauptanwärter für chirurgische Behandlungen betrachtet, insbesondere wenn das Ligament Risse vom Typ 1 beinhaltet.

Die primären anterior-posterior stabilisierenden Strukturen des Dens axis sind

  • das Lig. transversum und
  • der vorhergehende Bogen des Atlasses,

dabei spielen die Ligg. alare nur sekundäre führende Begleiter innerhalb des atlato-axialen Segmentes.

Die Prinzipelle Rolle des Ligamentum transversum ist es, eine anteriore Translation des vorderen Atlasbogens gegenüber der Vorderseite des Dens axis, während der Flexionsbewegung der Kopfgelenke zu verhindern. Um eine Kompression des Rückenmarkes, der Medulla oblungata, der vertebral Aterien, der superioren symphatischen Ganglien und dem nasopharynx zu vermeiden.

Die Strukturen die im weiteren Verlauf relevant sein können sind das Rückenmark, die Medulla oblungata, die vertebral Aterien, das superiore symphatische Ganglion, welches sich an der anterior-lateral Achse befindet und der nasopharynx welcher seinen Sitz am vorderen Atlashöcker hat.

Es ist davon auszugehen das wenn Symptome provoziert werden, diese ihren Ursprung von den oben beschriebenen Strukturen nehmen:


Symptome

Mögliche Ursachen

Bilaterale oder quadrilaterale parasthesia

Rückenmark, vertebral Arterien

Hemiparasthesia

vertebral Arterie, Wallenberg Syndrom

Paraesthesien einer Gesichthälfte

vertebral Arterie, Wallenberg Syndrom

Taubheit der Zunge

vertebral Arterie

Übelkeit

vertebral Arterie, Ganglion zervikale superior,VIII. u. X. Hirnnerv, Arthrogenic

Übelkeit Typ 1

vertebral Arterie, VIII. Hirnnerv

Übelkeit Typ 2

Ganglion zervikale superior, X. Hirnnerv, Arthrogenic

Nystagmus

vertebral Arterie, VIII. Hirnnerv

Pupillenreaktionen

vertebral Arterien, Ganglion zervikale superior

Dysphagia (Schluckstörungen), Gefühl geknebelt zu werden, reflektorisches Schlucken

Retropharyngealhaematom, Kompression des Nasenrachenraumes

Dysarthrie(Sprechstörungen)

IX. u. XII. Hirnnerv

Dysphasie(Sprachstörungen bei hirnlokalem Syndrom)

vertebral Arterie

Dysphonia(Veränderungen des Stimmklangs)

Lokal oder X. u. XI. Hirnnerv

Drop attacks

vertebral Arterie,VIII. Hirnnerv

Mit Ausnahme der Übelkeit und Taubheit der Zunge, werden alle anderen der oben aufgeführten Symptome oder Beschwerden als kardinal Symptome für diesen Test angesehen. Der Zweck des Sharp-Purser Tests ist es die Ursache dieser kardinal Symptome zu erkennen und zu unterscheiden.


Der Sharp-Purser Test

Der sitzende Patient wird gebeten den Kopf nach vorne zu beugen und alle nun auftretenden Symptome zu beschreiben. Dabei werden lokale Schmerzsyndrome wie Bewegungsschmerzen etc. bei der Auswertung des Testes ignoriert.

Können keine kardinal Symptome provoziert werden, so gilt der Test als negativ. Werden jedoch kardinal Symptome ausgelöst, so gilt dies als vorläufige Annahme für eine übermäßige Translation des Dens axis nach posterior, mit Gefährdung ein oder mehrerer sensitiver Strukturen. Die Annahme wird bestätigt wenn der Patient auf ein oder beide Reduktionsverfahren positiv reagiert.


Reduktionsverfahren:

Unter Beibehaltung der Flexion des Kopfes werden folgende Bewegungen durchgeführt:

  1. Der Therapeut steht hinter dem Patienten, eine Hand stabilisiert den Kopf von ventral die andere palpiert den Processus spinosus von C2. Der Therapeut führt nun einen manuellem anterioren Schub des Axis aus.
  2. Handfassung wie oben doch jetzt wird der Axis stabilisiert und der Therapeut führt einen manuellem posterioren Schub des Kopfes aus

Bei beiden Verfahren ist das segmentale Ergebnis das gleiche, es wird versucht den Dens aus dem Spinalkanal heraus, nach anterior zu verschieben.

Falls die übermäßige Verschiebung des Dens die Ursache ist und das Sharp-Purser Manöver eine deutliche Reduktion oder das Verschwinden der Symptome zur Folge hat, kann eine atlanto-axiale Instabilität als Ursache angenommen werden.


Schwierigkeiten und Diskussionspunkte:

Die Provokation der beschriebenen kardinal Symptome sind selten und der durchschnittliche Therapeut ist meistens nicht genügend ausgebildet oder geübt diese Symptome zu deuten, was zur Folge hat das diese ungünstige Ausgangsstellung oft übermäßig lange angehalten wird. Diese übermäßige Belastung bedeutet wiederum einen unnötigen Zug auf ein noch intaktem oder schon beschädigtem Lig. transversum mit möglichen Folgeerscheinungen.

Darüber hinaus können die beschriebenen Symptome auch durch andere Strukturen oder Anomalien ihren Ursprung finden. Als Beispiel kann das Arnold-Chiari-Syndrom genannt werden. Hierbei handelt es sich um ein zu den Dysrhaphien zählendes, vielgestaltiges Fehlbildungssyndrom mit Fehlbildung im Bereich der hinteren Schädelgrube und des kraniospinalen Überganges. Dabei werden drei Formen unterschieden. Bei dem Sharp-Purser Test ist jedoch eine Verlagerung der Kleinhirntonsillen in den oberen zervikalen Spinalkanal von Bedeutung. Die Kombination mit basilärer Impression, atlanto-okzipitaler Assimilation und zervikaler Syringomyelie ist möglich. Klinisch finden sich Zeichen der Kompression von Medulla oblongata und Halsmark sowie Liquorzirkulationsstörungen.

Mögliche Folgen eines Traumas während des Testes können Blutungen und Thrombenbildungen in den zugehörigen Blutgefäßen sein.

Die getesteten Ergebnisse bei Anomalie können nicht zufriedenstellend sein, behält man den Grundgedanken des Testes, dass Auffinden von Instabilitäten bei rheumatischen Erkrankungen, bei.

Es gibt noch keine ausreichenden Studien die einen Einsatz des Testes bei Anomalien oder bei post-traumatischen Zuständen dokumentieren.

Post-traumatischen Verletzungen bergen darüber hinaus weitere Komplikationen die nicht immer eindeutig überschaubar sind. Dabei gehen ligamentäre Läsionen oft mit Brüchen einher und andersherum genauso. Von Bedeutung dabei ist, dass rund 30% der zervikalen Brüche radiologisch nicht sichtbar sind und erst bei genauerer Untersuchung erkannt werden. Gehen wir nun davon aus, dass eine Densfraktur radiologisch übersehen wurde. Somit ist es unvorhersehbar was bei einer Durchführung des Sharp-Purser Testes mit einer instabilen Fraktur oder einem beschädigtem Ligament passiert, wenn wir nun in solch einem Fall eine Flexion der Kopfgelenke einleiten und/oder forcieren.

Sollte der Test positiv sein und die Symptome werden durch eine Kompression einer vertebral Arterie verursacht, müssen wir uns fragen ob die Kompression dieser vertebral Arterie nicht schädlich sein könnte und sind die gewonnenen Erkenntnisse wirklich so relevant das sie die oben genannten Gefahren rechtfertigen.

Aber was passiert nun sollten wir doch einmal in die Situation geraten auf einen Befund der atlanto-axialen Instabilität zu stoßen. Egal durch welche Struktur die Symptome verursacht werden, die laufende Behandlung ist hiermit beendet und der Patient wird weiter verwiesen oder für eine weiterführende Untersuchungen wie MRT, CT vorbereitet um eine endgültige Diagnose zu stellen.


 

 
           

 

 

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