Radikulopathie

 

 

Die Radikulopathie ist eine Irritation der Nervenwurzel, bei der die Leitung in den Axonen oder seiner Wurzeln blockiert wird (Merskey u. Bogduk 1994). Die Erkrankung kann hervorgerufen werden durch eine Kompression oder einer Ischämie in den jeweiligen Axonen (siehe Ursachen). Sie tritt meist nach dem 30. Lebensjahr auf, in einer etwa gleichen Verteilung bei Männern und Frauen.
Die spinalen Wurzeln sind meist gemischt motorisch-sensibel versorgt. Demnach sind spinale Wurzelläsionen gekennzeichnet durch:

  • Sensibilitätsausfälle (Taubheit)
  • Par- und Hypästhesien im Dermatom-Bereich
  • Paresen
  • Reflexabschwächung
  • Schmerzen
  • Atrophien
  • Vertebrales Syndrom
  • Faszikulation
  • Trophische Hautveränderungen

Ursachen:

Zustand

Ursache

Foraminalstenose

- Vertikale Subluxation der Wirbel

- Osteophyten des Diskus

- Osteophyten der Zygapophysialgelenke

- Gekrümmtes Ligamentum flavum

- Zyste des Ligamentum flavum

- Ablösung der Epiphysis articularis inferior

- Ganglion

- Synovialtumor

- Entzündungen und Tumore der Wirbel

- Paget-Krankheit

- Zygapophysialadipom

 

Epidurale Störung

- Adipom, Angiom

- Infektionen

 

Meningeale Störung

- Zysten der Nervenwurzeltaschen

- Intradurale Ossifikation

 

Neurologische Störungen, Diabetes

- Zysten und Tumore

- Infektionen, Tabes dorsalis

 

Discusherniation

 

 

Satistisch gesehen sind Radikulopathien im HWS-Bereich häufiger meist degenerativ-knöchernen Ursprungs, als durch Diskushernien bedingt.

Zu nennen sind:

  • Uncovertebralgelenkarthrose
  • Osteochondrose
  • Spondylarthrose oder Spondylolisthese

 

Die sogenannten pseudoradikulären Syndrome können leicht von Radikulopathien abgegrenzt werden, da sie nie zu neurologischen Defiziten führen.

 

Ein Sonderfall stellt die Claudicatio caudae equinae dar, bei einem primär oder sekundär engen Spinalkanal, mit gehstreckenabhängigen Schmerzen und senso-motorischen Ausfällen. Hierbei klingen die Symptome nur in Rückenlage oder Hinsetzen ab, jedoch im Gegensatz zu der ähnlichen vaskulären Claudicatio intermittens nicht beim aufrechten Stehen.

 

Weitere Auffälligkeiten sind:

  • Das Stehen mit nach vorne geneigtem Oberkörper ist schmerzfrei möglich, wie auch das Radfahren.
  • Beim bergauf gehen treten Schmerzen eher später auf als beim bergab gehen (bergauf mehr Lendenkyphose).
  • Jede mit einer Hyperlordosierung verbunden Haltung führt zu einer Verstärkung der Lumbalkanalstenose und damit zu einer Schmerzverstärkung, wohingegen eine LWS-Kyphosierung eine Schmerzlinderung zur Folge hat.

 

Treten Beschwerden nach operativen Eingriffen im Sinne eines Postnukleotomie-Syndroms auf können Rezidive unteranderen oft auf Bildung von Narbengewebe, unvollständigen Operationen oder Segmentinstabilitäten zurückzuführen sein.

 

Die Grenzen der radikulär bedingten Sensibilitätsstörungen sind weicher, weniger exakt als bei peripheren Nervenläsionen.

 

Bei den radikulären Läsionen sind die Ausfälle der Algesie breiter als die der taktilen Ästhesie. Bei den peripheren Nervenausfällen dagegen ist bei totaler Läsion der analgetische Bezirk in der Regel kleiner als der der gestörten taktilen Ästhesie.

 

Bei monoradikulären Defekten z.B. findet man in der Regel ausschließlich einen eng begrenzten hyp- bis analgetischen Streifen. Erst bei Unterbrechung mindestens zweier benachbarter Spinalnervenwurzeln entsteht ein schmaler anästhetischer Streifen, der beiderseits von einem breiteren analgetischen Saum eingerahmt wird. Bei der Suche nach radikulär begrenzten Sensibilitätsstörungen, z.B. beim lumbalen Bandscheibenvorfall, muss man sich auf die Prüfung der Algesie konzentrieren.

 

Fassbare Defekte der vegetativen Innervation, z. B. anhidrotische Bezirke oder Funktionsstörungen der Piloarektoren, sind nur bei peripheren Nervenläsionen und zwar nur bei totalen oder subtotalen Unterbrechungen zu erwarten.

 

Bei der Radikulopathie ist zu beachten, dass die Nervenwurzelerkrankung an sich keine Schmerzen hervorruft, weder im Rücken noch in den Extremitäten. Untersuchungen haben gezeigt das Reizungen der Nervenwurzel zu einer einmaligen Entladung mit einschießenden Schmerzen führt, nicht aber zu einer dauerhaften Entladung. Sie verursacht einen neurologischen Verlust. Anders ist das bei Beteiligung des Spinalganglion hier kommt es zu einer dauerhaften Entladung der Schmerzafferenzen wie auch der Aß-Fasern.

Die Radikulopathie kann sich also auch ohne Schmerzen zeigen.

Tritt die Radikulopathie jedoch mit Schmerzen auf, kann es durchaus sein das hierfür zwei unterschiedliche Ursachen und Mechanismen in Frage kommen.

Das heißt tritt die Radikulopathie mit typischen radikulären Schmerzen, infolge Kompression im lateralen Recessus auf, so kann die Ursache für beide gleich sein, doch der Schmerz könnte auch durch Reizung des Duralärmels hervorgerufen werden. Dies würde bedeuten das der Schmerz somatischen Ursprungs wäre und als „referred pain“ spürbar ist.

 

Theorie:
Es gibt zwei Stellen an der die Nervenwurzel besonders gegenüber Kompression gefährdet ist:


1. Im Foramen intervertebrale
2. Im lateralen Recessus


Beide Kompressionsorte geben für sich alleine ein sehr unterschiedliches Beschwerdebild ab, sie kommen in der Praxis allerdings meistens in Kombination vor.

 

Druckaufbau im Foramen intervertebrale:
Es können zwei Arten des Druckaufbaus unterschieden werden, zum einen der schnelle und zum anderen ein langsamer Druckaufbau.

 

Schneller Druckaufbau:
Es ist zu bedenken, dass bei einem schnellen Druckanstieg an der Radix, es auch zu einer dementsprechend schnellen Verschlechterung der Homöostase an der Wurzel kommt. Die Ischämie der Nervenwurzel zeigt sich also deutlich schneller als bei einem langsam progredienten Anstieg.

Kommt es zu einem Druckaufbau im Foramen intervertebrale, so ist meistens das spinale Ganglion betroffen.

Durch den Druckaufbau z.B. infolge mechanischer Einwirkung kommt es zu einer Ischämie und somit zu einem Energiemangel für die Zellkörper. Die Homöostase verschlechtert sich und die größten Zellkörper werden zuerst unter einem Energiemangel zu leiden haben.
Im Komplex des spinalen Ganglions sind es die IIa Afferenten Nervfasern, sie reichen hauptsächlich bis zum Mittelhirn hinauf und haben an dieser Stelle den größten Energiebedarf. Als Resultat treten distale Paraesthesien im Versorgungsgebiet auf.

1. Die IIa Afferenten Zellkörper werden sich spontan entladen, es kommt zu distalen Paraesthesien.

2. Die IIIb Zellkörper werden durch die schnelle Verschlechterung der Homöostase in eine Alarmphase versetzt. Sie verändern ihr Membranpotenzial ungünstig und es kommt bei mechanischer Reizung zu schnellen Entladungen, die sich in einschließenden Schmerzen (Laseque) zeigen.

3. Besteht die Ischämie über längere Zeit kann es zu einem Leitungsblock der IIa Afferenten Zellkörper (distale Taubheit) kommen.

4. Die Zellkörper leben zwar noch, können ihre Funktion durch den Mangel an Energie aber nicht mehr nachkommen.

Falls die Ischämie sich verschlimmert, werden immer kleinere Zellkörper vom gleichen Typ in den Symptomenkomplex mit einbezogen, es kommt zum einem „Dying-Back-Phänomen“. Die Paraesthesien wandern immer mehr nach proximal.

 

Langsamer Druckaufbau:
Es gibt bei dem langsamen Druckaufbau einen wesentlichen Unterschied gegenüber der schnellen Version. Dadurch, dass die Verschlechterung der Homöostase langsam progredient abläuft, kommt es nicht zu einer Alarmphase der IIIb Zellkörper. Einschießende Schmerzen sollten also ausbleiben.

 

Druckaufbau im lateralen Recessus:
Ein Druckaufbau im lateralen Recessus kann zu einer Dorsalverschiebung der Radix führen, infolge von Spondylosis, Bandscheibenläsionen oder einer Spondylathrosis.
Dadurch das die Radix nach dorsal weggedrückt wird kommt es zu einer Gewebeverlängerung oder Dehnung an der Dorsalseite der Radix (long range axial tension) und einem komprimierenden Faktor an der Ventralseite. Beides führt bei längerem bestehen zu einer Ischämie der Wurzel. Darüber hinaus kommt es an der Kompressionsstelle zu einer Art Schwellung durch Stauung des axonalen Transportes sowie einer entzündlichen Reaktion mit Steigerung der Gefäßpermeabilität und Ödem.

Im Bereich des Lateralen Recessus ist das Axon betroffen.

Im Bereich dieses Komplexes werden sich die dicksten Nervfasern zuerst unter der Irritation melden. Die ischämische Kompressionsstelle kann sich im Bereich der LWS, irgendwo zwischen dem Foramen intervertebrale und dem Conus medullaris bilden.

  • Die Ia und Ib Nervfasern werden betroffen sein (erste Umschaltung im Rückenmark)
  • Das Transmembranpotential ändert sich durch die Beeinträchtigung des Ranvier`schen Schnürrings.
  • Es kommt zum Ausfall des Reflexbogens

Sollte der ischämische Zustand länger andauernden und der Druck auf die Radix nimmt zu, kommt es ebenfalls zur Beeinträchtigung der IIa Afferenten Nervfasern, ab jetzt wird die Irritation bewusst wahrgenommen. Es kommt zu Symptomen im Gebiet der absolut höheren Innervationsdichte der entsprechenden Nervenwurzel.

  • Spontane Entladungen des Axon (Paraesthesien)
  • Konduktionsblock (Taubheit)

Wie schon erwähnt kommt es in der Praxis sehr oft zu Kombinationen dieser beiden Formen. Nehmen wir an es kommt zu einem Druckaufbau im Foramen intervertebrale mit folgender Ischämie, dann sind die IIa Afferenten Zellkörper in Mitleidenschaft gezogen. Doch infolge der ebenfalls mangelnden Durchblutung des Axons sind auch die Ia und Ib Afferenten Nervenfasern betroffen.

 

Eine Radikulopathie oder Wurzelläsion geht meist akut oder subakut mit einschießende Schmerzen und/oder Parästhesien im Versorgungsbereich der jeweiligen Nervenwurzeln einher.

Dabei ist die Ausbreitung der Sensibilitätsstörungen entsprechend dem Dermatom der betroffenen Nervenwurzel. Jedoch ist die Schmerzempfindung häufig eher als die Berührungsempfindung betroffen.

Motorische Ausfälle mit begleitenden Muskelatrophien sind bei dem, der Wurzel spezifischen Kennmuskeln, zu suchen. Wobei die Paresen meist inkomplett sind und nie eine vollständige Plegie auftritt, da auch einzelne Kennmuskeln praktisch keine völlig monosegmentale Innervation haben. Sondern eine sehr deutliche Hauptinnervation aus einem Segment aufweisen. Demzufolge kommt es zu einer mehr oder weniger deutlichen Abschwächung der betroffenen Muskulatur.

Bei den Muskeleigenreflexen verhält es sich nicht anders, nur selten kommt es zu einem völligen Fehlen der zugehörigen Kennreflexe.

Vegetative Störungen kommen bei monoradikulären Läsionen so gut wie nicht vor. Da die efferenten vegetativen Bahnen im Grenzstrangganglion auf ihr letztes Neuron umschalten und eine Kompensation über benachbarte Segmente stattfinden.

Bei den meisten Radikulopathien kommt es zu deutlichen Veränderungen im Bereich des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes:

  • Steilstellung des Wirbelsäulenabschnittes
  • Paravertebralen muskulären Hartspann
  • Lokaler Klopf- oder Druckschmerz über den Dornfortsätzen
  • Zunahme der Beschwerden bei Bewegung
  • Schmerzverstärkung durch Husten, Pressen oder Niesen,
  • Schmerzverstärkung durch Nervendehnung
  • Selten kommt es zu einem Lhermitte Zeichen (einem elektrisierenden Gefühl entlang der Wirbelsäule bis in die Gesäßregion)

Seltener kommen polyradikuläre Wurzelläsionenes mit einem mehrsegmentalen Ausfall vor. Dabei ist an medial gelegenen Bandscheibenvorfällen oder anderen raumbeschränkenden Prozesse innerhalb des Spinalkanals zu denken.
Treten objektivierbare neurologische Ausfälle auf, so zeigen sie in der Regel keine nennenswerte Progredienz.

 

Sollten größere Läsionen mit deutlichen Raumbeschränkungen innerhalb des Spinalkanals auftreten so kommt es meist zusätzlich zu den asymmetrischen Zeichen einer peripheren Störung, mit Zeichen von Störungen der langen neurologischen Bahnen wie z.B.

  • Paraspastischen Gangstörungen
  • Reflexsteigerungen
  • Verbreiterten Reflexzonen
  • Unerschöpflichen Kloni
  • Pyramidenbahnzeichen
  • Blasenentleerungsstörungen

In diesem Fall muss man auch an eine zervikale Myelopathie denken.

 
           

 

 

Praxis für Naturheilkunde Physio- und Osteopathie

Oliver Geck
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